ثبت نام تسهیلات

صفحه 1از 2

ثبت نام و درخواست تسهیلات

لطفا جهت تسریع در پیشبرد امور تمامی اطلاعات دقیق و واقعی وارد شود.

نوع شخصیت(*)

ورودی نامعتبر است

نام شرکت(*)

ورودی نامعتبر است

شناسه ملی(*)

ورودی نامعتبر است

تاریخ ثبت(*)

ورودی نامعتبر است

شماره ثبت(*)

ورودی نامعتبر است

نوع شرکت(*)

ورودی نامعتبر است

آدرس(*)

ورودی نامعتبر است

کد پستی(*)

ورودی نامعتبر است

اسامی امضاداران با سمت(*)

ورودی نامعتبر است

نام مدیر عامل(*)

ورودی نامعتبر است

تلفن(*)

ورودی نامعتبر است

موبایل(*)

ورودی نامعتبر است

ایمیل(*)

ورودی نامعتبر است

نوع مجوز درمانی(*)

ورودی نامعتبر است

نام و نام خانوادگی(*)

Please type your full name.

نام پدر

ورودی نامعتبر است

کد ملی(*)

ورودی نامعتبر است

نوع تخصص(*)

لطفا نوع تخصص خود را مشخص کنید.

شماره نظام پزشکی(*)

دارای مطب

بله خیر ورودی نامعتبر است

نوع تضامین قابل ارائه:(*)

اسناد تجاریاسناد ملکیمعرفی پزشک همکارضمانت نامه بانکی

ورودی نامعتبر است

نوع درخواست(*)

ورودی نامعتبر است

حجم تسهیلات مورد نظر(*)

ورودی نامعتبر است

چگونه با شما ارتباط برقرار کنیم؟

ایمیلتلفن

بارگزاری مدارک

نوع شخصیت(*)

ورودی نامعتبر است

الف) مدارک هویتی:

1) تمامی صفحات شناسنامه

2) پشت و روی کارت ملی هوشمند

آپلود تمامی صفحات شناسنامه و کارت ملی(*)

ورودی نامعتبر است